Beitrittserklärung

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum Bundesverband der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppen (im Folgenden CSG e.V. genannt).

Die vorstehenden Angaben werden von CSG e.V. ausschließlich satzungsgemäßen Zwecken EDV-mäßig erfasst und gespeichert. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

Titel

Name*

Vorname*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Land, wenn nicht Deutschland

Telefon*

Fax

alternative Telefonnummer

E-Mail-Adresse*

Ich wünsche die Zusendung der Mitgliederzeitung:

Internet-Adresse

Beruf

Geburtsdatum*

TT.MM.JJJJ

Geschlecht

Betroffenenstatus

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Bitte füllen Sie nach dem Absenden der Beitrittserklärung auch noch das Formular "Einzugsermächtigung" aus.

Sicherheitsabfrage

  _____     ______               ___    
 |__  //   /_   _//   ____      / _ \\  
   / //     -| ||-   |    \\   / //\ \\ 
  / //__    _| ||_   | [] ||  |  ___  ||
 /_____||  /_____//  |  __//  |_||  |_||
 `-----`   `-----`   |_|`-`   `-`   `-` 
                     `-`

Captcha eingeben*

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

zurück