Einzugsermächtigung

Achtung! Die Einzugsermächtigung nur ausfüllen, wenn auch die Beitrittserklärung ausgefüllt wurde.

Hiermit erteile ich der Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppe (CSG e.V.) die widerrufliche Ermächtigung, von meinem Girokonto die fälligen Mitgliedsbeiträge einzuziehen. Ich versichere, dass ich auch der Inhaber des unten angegebenen Kontos bin. Wenn das angegebene Konto keine Deckung aufweist, besteht von Seiten des kontoführenden Institutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Zugleich weise(n) ich(wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der CSG e.V. auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen

Unsere Gläubiger-ID: DE60ZZZ00000195605 - Zahlungsart - wiederkehrende Zahlungen.

Mit dem Klick auf Absenden erklären Sie den kostenpflichtigen Beitritt zur Clusterkopfschmerz-Selbsthilfe-Gruppe (CSG e.V.)

SEPA Lastschriftmandat*

Name*

Vorname*

Emailadresse (nur für Rückfragen)*

Straße, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Bank*

BIC*

IBAN*

Beitragssätze (Ordentliche Mitglieder, jährlich):

Betroffene 40,00 €
Angehörige 25,00 € (wenn der Betroffene auch Mitglied ist, sonst 40,00 €)

Beitragssätze (Fördermitglieder, jährlich):

mind. 75,00 €

Beitragssatz - höhere Beträge sind jederzeit möglich*

z.B. 40,00 €

Datenschutz*

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzerklärung.

Sicherheitsabfrage

  _  _    __   __   _    _      ___    
 | \| ||  \ \\/ // | \  / ||   / _ \\  
 |  ' ||   \ ` //  |  \/  ||  | / \ || 
 | .  ||    | ||   | .  . ||  | \_/ || 
 |_|\_||    |_||   |_|\/|_||   \___//  
 `-` -`     `-`'   `-`  `-`    `---`

Captcha eingeben*

Mit * markierte Felder müssen ausgefüllt werden.

zurück