Nicht Medikamentös

Information Clusterkopfschmerz und SPG-Stimulation-Aufklärungsbogen

Über Clusterkopfschmerz von Dr. Holger Kaube

Etwa 1-4 von 1000 Men­schen leiden an Cluster­kopfschmerzen. Dies sind in der Regel täglich wiederkehrende, intensivste Kopfschmerzattacken und stellen für die Betroffenen eine hochgradige psychische und kör­perliche Belastung dar. Im ameri­kanischen Sprachraum wird auch von „suicide headache“ gesprochen.

Die Ursachen von Clusterkopfschmerzen sind nicht bekannt. Aus epidemiologischen Studien geht eine gewisse genetische Determinierung hervor:

Verwandte ersten Grades haben ein etwa 8- fach höheres Risiko an Cluster­kopfschmerzen zu erkran­ken, als der Bevölkerungsdurchschnitt. Eine wesentliche Rolle in der Auslö­sung einzelner Clusterattacken pielen bestimmte Kerngebiete des Hypothalamus, einem hoch­spezialisierten Areal im Zwischen­hirn. Daraus erklärt sich u.a. die saisonale Abhängigkeit, wie ge­häuftes Auftreten von Clusterpha­sen in den Übergangsjahres­zeiten in Abhängigkeit vom Sonnenstand, sowie die Synchronisation der At­tacken mit dem zirkadianen Rhyth­mus (z. B. Erwachen mit Cluster­kopfschmerzen, typischer­weise 60-90 Minuten nach dem Einschla­fen). In der Regel liegen bei Clusterkopfschmerzen keine nach­weisbaren strukturellen Verände­rungen des Gehirns vor. In Einzel­fällen gibt es sekundäre Cluster­kopfschmerzformen, bei denen insbeson­dere bei jungen Frauen ein Tumor der Hypophyse dargestellt werden kann.

Auch wenn die genauen pathophysiologischen Abläufe der Clusterkopfschmerz-Attacken nicht bekannt sind, kann folgende Be­schreibung als Orientierung dienen:

Der Hypothalamus vereinigt nicht nur Kerngebiete zur Steuerung zirkadianer Rhyth­men und Anpas­sung des Verhaltens an körperin­terne Funktionen (Regelung des Kohlehydratgebrauchs, Körpertem­peratur, Detektion von Entzündun­gen und Infektionen [„sickness behaviour=Krankheitsverhalten], sondern stellt gleichzeitig ein ent­wicklungsgeschichtlich altes und hierarchisch hoch angesiedeltes Zentrum zur Steuerung der Schmerzwahrnehmung und – abwehr dar. Vom Hypothalamus zum Hirnstamm und Rückenmark absteigende Bahnen können die Weiterleitung von Schmerzimpul­sen blockieren, aber auch verstär­ken. Für das Verständnis des Clusterkopfschmerzes wichtig sind absteigende Bahnen, die die Funktion des schmerzverarbeitenden Nucleus caudalis des N. trigeminus im oberen Halsmark modulieren und absteigende Bahnen, die den parasympathischen Nucleus salivatorius superior aktivieren können. Zusätzlich bestehen direkte Projektionen vom Trigeminuskern zum Nucleus salivatorius superior. Sie bilden die Grundlage für die Schutzreflexe des Kopfes, wie z.B. Nasenlaufen oder Augentränen bei Exposition zu Reizstoffen, wie z.B. Rauch, Senf, Meerrettich und Ammoniak. Gleichzeitig wird die Durchblutung der Hirn­häute verstärkt. Dies kann von Probanden nach Aufnahme z.B. von kräftigem Meerrettich als ein Kribbeln unter den Haarwurzeln empfunden werden. Nach entsprechender Aktivierung durch den Hypothalamus verlassen parasympathi­sche Bahnen vom Nucleus salivatorius superior über das Ganglion sphenopalatinum die Zielorgane an Auge und Nase sowie das Gefäßsystem inner­halb der Dura. Dort werden die durchblutungs- und entzündungsaktivierenden Botenstoffe VIP (vasoaktives intestinales Peptid) und Acetylcholin freigesetzt, die ihrerseits zu einer ktivierung von in der Gefäßwand befindlichen Entzündungszellen (Mastzellen) führen. Daraufhin erfolgt eine Ausschüttung von Histamin, Bradykinin und anderen entzündungsfördernden Stoffen und in der Folge kommt es zu einer starken Gefäßerweiterung (Vasodilatation) und sterilen (in der Abwesenheit von Viren, Bakterien oder Pilzen) Entzündungen der Gefäßwand. Ebenfalls in der Gefäßwand befinden sich die freien Nervenendigungen des Schmerzleitsystems des Kopfes (Nervus trigeminus), die über das Ganglion Gasseri zum Trigeminuskern in den Hirnstamm zurückführen. Vom Nucleus caudalis steigen Schmerzinformation leitende Bahnen in höhere Hirnareale, wie dem Thalamus, was letztendlich zur Verarbeitung der schmerzhaften Signale in der Hirnrinde (Cortex) führt. Erst auf dem Niveau der cortikalen Verarbeitung dieser Informationen entsteht der eigentliche Kopfschmerz als Sinneswahrnehmung. Durch die Aktivierung des Trige­minuskerns entsteht eine weitere Aktivierung des Nucleus salivatorius superior und es entsteht ein Teufelskreis zunehmender parasympathischer Aktivierung (Augenträ­nen, Nasenlaufen und ggf. Lidschwellung) und schnell ansteigender Kopfschmerzintensität als Folge der Aktivie­rung des trigeminalen Systems.

Therapie:

Zur Behandlung von Clusterkopfschmerzen stehen medikamentöse und nichtmedi­kamentöse Verfahren zur Verfügung.

Medikamentös:

Zur Attackenbehandlung werden Sumatriptan 6mg zur subkutanen Injektion, AscoTop (Zolmitriptan) Nasenspray 5mg und Highflow (10-15 l/Min) Sauerstoff-Inhalation über eine Gesichtsmaske eingesetzt.

Zur Prophylaxe längerer Episoden von Clusterkopfschmerz und beim chronischen Clusterkopfschmerz werden Verapamil, Lithium, Topiramat, Pregalin und Gabapentin mit unterschiedlicher Wirksamkeit und zum Teil schlechter Verträglichkeit eingesetzt. Wenn eine adäquate medikamentöse Beherrschung der Attacken bzw. der Clusterkopfschmerz-Aktivität durch eine prophylaktische Therapie nicht ausreichend ist, besteht die Möglichkeit zu operativen bzw. interventionellen schmerztherapeutischen Verfahren.

Nicht-Medikamentös:

Neurologie und Kopfschmerzzentrum Münchner Freiheit - Leopoldstr. 59 - 80802 München

Neurologie und Kopfschmerzzentrum Münchner Freiheit - Leopoldstr. 59 - 80802 München

Bilder: Kaube Anmerkung: Der Begriff „Ganglion sphenopalatinum" ist synonym zu „Ganglion pterygopalatinum" verwendbar

Verfahren der sog. Neuromodulation sind die Occipitalnerv-Stimulation (ONS) und hochcervikale Rückenmarkstimulation. In beiden Fällen werden Elektroden im Bereich der Hinterhauptkopfschwarte bzw. im oberen Spinalkanal der Halswirbel­säule über ein Katheterverfahren positioniert und ein elektrischer Impulsgeber mit entsprechender Kabelverbindung unter der Haut, z. B. im Bauch, platziert. Nach den bis jetzt nur vorläufigen Erfahrungen scheint die ONS bei etwa 50% der Patienten zu einer für sie erträglichen Schmerzlinderung zu führen, bei der SCS liegt diese Erfolgsrate bei etwa 75% der Patienten.

Bereits seit Mitte des letzten Jahrhunderts wurde immer wieder versucht, durch chirur­gische Durchtrennung, chemische und Hitzeeinwirkung Nerven zu zerstö­ren, die in dem o.g. Teufelskreis eine tragende Rolle spielen. Bezüglich der Durchtrennung des Nervus trigeminus oder Zerstörung seines Ganglions (Ganglion Gasseri) lässt sich zusammenfassend sagen, dass nur etwa 50% der Patienten längerfristig von dem Eingriff profitieren; gleichzeitig gibt es eine recht hohe Kompli­kationsrate von durch den Eingriff selbst hervorgerufenen Nervenschmerzen (neuropathischer Schmerz). Außerdem kommt es nach der Zerstörung der Fasern des Nervus trigeminus zu ausgeprägten Gefühlsstörungen im Bereich des Gesichtes und ggf. sekundärer Schädigung der Hornhaut, da sie berührungsunempfindlich werden kann.

Die zweite Möglichkeit ist die Ausschaltung der parasympathischen Nerven, die die Gefäßweitstellung und Entzündung in der Hirnhaut neben den bekannten Sympto­men, wie Nasenlaufen, -verstopfung und Augentränen verursachen. Am einfachsten zugänglich ist dieser Nerv im Bereich des Ganglion sphenopalatinum, das sich etwa 2 cm hinter der seitlichen Nasenwand im Gesichtsschädel befindet. Dieses Ganglion ist auch das Ziel bei der Applikation von höherprozentiger Lidocain-Lösung (lokales Betäubungsmittel) in die Nase zur Linderung akuter Clusterkopfschmerzen. In den 80er Jahren wurde eine Technik entwickelt, bei der nach röntgengestützter Positio­nierung einer dünnen Kanüle mit der Spitze an dem Ganglion sphenopalatinum über eingebrachte hochfrequente Ströme eine Erhitzung des umliegenden Gewebes erreicht wird, die zu einer Verödung der Nervenstruktur führt (Thermolyse). Dieses Verfahren hat eine hohe Wirksamkeit und wirkt bei mehr als 80 % der behandelten Patienten. Wichtigste Komplikation, die bei 5-10% der Patienten aufgetreten ist, sind durch die Hitze verursachte Schäden an dem anatomisch sehr nah beim Ganglion sphenopalatinum liegen den Nervus maxillaris (Oberkiefernerv). Hier kann es ebenfalls zu Gefühlsstörungen, vor allen Dingen aber auch brennend-bohrenden Schmer­zen im Sinne neuropathischer Schmerzen (Nervenschmerzen) kommen.

Anfang dieses Jahres wurden von holländischen Kollegen die Erfolge eines etwas abgewandelten Verfahrens zur Änderung der Funktion des Ganglion sphenopalatinum international publiziert. Bei drei Patienten wurde an der Kanülenspitze während des Eingriffs keine Zerstörung des Ganglions, sondern lediglich eine Erwärmung auf 42°C erzeugt. Bei 2 der 3 Patienten sind seit den Eingriffen keine Clusterkopfschmerzen mehr aufgetreten.

Die anästhesiologischen Schmerztherapeuten Thomas Helmer (Chefarzt, Zentrum für Schmerzmedizin Schwabing, Clinic Dr. Decker) und Dr. Reinhard Thoma (Chefarzt, Interdisziplinäres Zentrum für Schmerzmedizin München-Maxvorstadt im Diakoniewerk München-Maxvorstadt) haben inzwischen den Eingriff mit gepulster Radiofrequenzmodulation des Ganglion sphenopalatinum auf der Clusterkopfschmerzseite mehr als 15-mal als Heilversuche durchgeführt. In dem bis jetzt noch kurzen Beobachtungszeitraum seit September 2011 stellte sich bei etwa 75% der Patienten eine weitgehende Ver­ringerung der Attackenhäufigkeit und– intensität ein. Einige Patienten sind seit dem Eingriff frei von Clusterkopfschmerz. Bei manchen Patienten war es aus anatomischen Gründen nicht möglich, mit der Nadelspitze nah genug an das Ganglion sphenopalatinum zu gelangen, um eine adäquate Erwärmung zu erreichen. In der Regel wird die Kanüle vom Kieferwinkel in Richtung der seitlichen Nasenwand unter Röntgenkontrolle platziert.

Wenn dieser Zugang keine ausreichende Wirksamkeit gegen Cluster-Kopfschmerzen erlaubt, besteht die Möglichkeit in einem weiteren Eingriff das Ganglion sphenopalatinum über das Rachendach in der Höhe des 3. Backenzahns, zu erreichen.

Der Eingriff wird in einer oberflächlichen Narkose, in der Regel mit Propofol intravenös, durchgeführt. Eine Intubation ist nicht erforderlich. Die Narkosetiefe ist so gewählt, dass der Patient während des Eingriffs erweckt werden kann.

Wenn dieser Zugang keine ausreichende Wirksamkeit gegen Cluster-Kopfschmerzen erlaubt, besteht die Möglichkeit in einem zweiten Eingriff das Ganglion sphenopalatinum über das Rachendach in der Höhe des 3. Backenzahns, zu erreichen. Zur Planung der Operation und Verdeutlichung der anatomischen Verhältnisse arbeiten wir mit dem Kollegen Dr. Dr. Stefan Roth, Facharzt für Mund-Kieferchirurgie und Zahnarzt eng zusammen.

In der Regel werden die Radiofrequenzbehandlungen des Ganglion sphenopalatinum im Zentrum für Schmerzmedizin Schwabing in der Clinic Dr. Decker durchgeführt. Diese Station wird kollegial chefärztlich von Thomas Helmer, Anästhesist und interventioneller Schmerztherapeut und Dr. Kaube, Facharzt für Neurologie, geleitet.

zuletzt aktualisiert: Mittwoch 7. Oktober 2015 10:46